Βελισσάριος Κουιμουντζής, Διατροφολόγος

Η νευρική ανορεξία είναι μια ψυχική νόσος και ανήκει στην κατηγορία των διατροφικών διαταραχών. Ο όρος ανορεξία, αν και παραπέμπει στην απώλεια της όρεξης, στην πραγματικότητα αναφέρεται στην άρνηση του ατόμου να φάει. Εκτιμάται ότι, η νευρική ανορεξία, επηρεάζει το 0.3 με 0.7 των γυναικών και έχει την μεγαλύτερη θνησιμότητα από όλες τις ψυχιατρικές νόσους. Η εκδήλωση της νευρικής ανορεξίας στους άντρες είναι πιο σπάνια, περίπου 1 περιστατικό άντρα για κάθε 10 γυναίκες. Αν και παλαιότερα θεωρούσαν πως έχει μόνο περιβαλλοντικά αίτια, πρόσφατα ευρήματα της συμπεριφορικής γενετικής υποδεικνύουν την ουσιαστική επιρροή γενετικών παραγόντων. (Wade B. 2004) Σκοπός αυτής της εργασίας είναι η περιγραφή της νευρικής ανορεξίας σαν ασθένεια, το γονίδιο TBX19 και το αν και πως αυτό μπορεί να την επηρεάσει.

Ανορεξία

Κριτήριο για την διάγνωση της νευρικής ανορεξίας είναι η παρουσία τριών συμπτωμάτων. Πρώτον, μεγάλος περιορισμός της προσλαμβανόμενης ενέργειας, σε σχέση με την απαιτούμενη πρόσληψη, που οδηγεί σε ιδιαίτερα χαμηλότερο βάρος από το φυσιολογικό. Δεύτερον, παρουσία έντονου φόβου στο άτομο να μην παχύνει, ακόμα κι αν είναι λιποβαρές. Τρίτον, διαταραχή στον τρόπο με τον οποίο το άτομο αντιλαμβάνεται το σωματικό του βάρος ή σχήμα και άρνηση για την σοβαρότητα του ιδιαίτερα χαμηλού σωματικού του βάρους. (APA 2013) Δεν είναι ξεκάθαρο ποια είναι ακριβώς τα αίτια της ασθένειας, αλλά πιθανότατα είναι ένας συνδυασμός ψυχολογικών, περιβαλλοντικών και/ή βιολογικών και γενετικών παραγόντων. Τα άτομα με νευρική ανορεξία παρουσιάζουν κάποια κοινά ψυχολογικά χαρακτηριστικά όπως τάση προς κατάθλιψη, δυσκολία στη διαχείριση του άγχους και αισθήματα εμμονής και καταναγκασμού.

Περιβαλλοντικοί παράγοντες που μπορεί να συμβάλουν στην νευρική ανορεξία είναι τα κοινωνικά πρότυπα, πειράγματα ή πίεση για το σωματικό βάρος και σχήμα, δυσκολίες στις προσωπικές σχέσεις, σωματική ή σεξουαλική κακοποίηση και η εφηβεία, που θεωρείται ο σημαντικότερος παράγοντας, λόγω της ψυχολογικής επίδρασης των ορμονικών αλλαγών. Σε άτομα με νευρική ανορεξία, έχουν παρατηρηθεί αλλαγές στην λειτουργία του εγκεφάλου, αλλά δεν είναι βέβαιο αν οι αλλαγές αυτές αποτελούν αίτιο ή σύμπτωμα. Επίσης άτομα με οικογενειακό ιστορικό διατροφικών διαταραχών έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο να εμφανίσουν νευρική ανορεξία, το οποίο υποδηλώνει ότι και τα γονίδια είναι ένας παράγοντας για την εμφάνισή της. (NHS2015) Για την αντιμετώπιση της νευρικής ανορεξίας ενδείκνυται κυρίως ψυχολογική θεραπεία. Ανάλογα με τη σοβαρότητα της κατάστασης του κάθε ατόμου, μπορεί να χρειάζεται και η βοήθεια άλλων ιατρών, για την αντιμετώπιση προβλημάτων που έχουν προκύψει από την ελλιπή θρέψη. Σε πολύ σοβαρές περιπτώσεις μπορεί να κριθεί απαραίτητη και η νοσηλεία του ατόμου.

Η ψυχολογική θεραπεία μπορεί να γίνει με διάφορες μεθόδους, όπως γνωστική αναλυτική θεραπεία (CAT), γνωστική συμπεριφορική θεραπεία (CBT), διαπροσωπική θεραπεία (IPT), εστιακή ψυχοδυναμική θεραπεία (FPT) και με οικογενειακές παρεμβάσεις. Η CAT βασίζεται στην θεωρία ότι ανθυγιεινά μοτίβα συμπεριφοράς και τρόπου σκέψης, που έχουν αναπτυχθεί στο παρελθόν, είναι αιτία για ψυχολογικά νοσήματα όπως η νευρική ανορεξία. Η θεραπεία γίνεται σε τρία στάδια. Αρχικά ο θεραπευτής ψάχνει το γιατί αναπτύχθηκαν αυτές οι συνήθειες, στη συνέχεια βοηθάει το άτομο να συνειδητοποιήσει πως αυτές οι συνήθειες συμβάλουν στην νευρική ανορεξία και τέλος υποδεικνύει μεταβολές στη συμπεριφορά του ατόμου ώστε να σταματήσει το μοτίβο των ανθυγιεινών συνηθειών.

Σύμφωνα με την CBT, ο τρόπος με τον οποίο αντιλαμβανόμαστε μια κατάσταση επηρεάζει τον τρόπο με τον οποίο ενεργούμε και οι ενέργειές μας, στη συνέχεια, επηρεάζουν τον τρόπο που σκεφτόμαστε και αισθανόμαστε. Ο θεραπευτής προσπαθεί να υποδείξει τις ανθυγιεινές σκέψης και τις μη ρεαλιστικές, που συνδέονται με την νευρική ανορεξία. Παράλληλα ενθαρρύνει το άτομο να υιοθετήσει έναν πιο υγιή και ρεαλιστικό τρόπο σκέψης, που θα οδηγήσει σε πιο θετική συμπεριφορά. Οι σχέσεις και οι αλληλεπιδράσεις μας με τους άλλους ανθρώπους και τον έξω κόσμο, είναι αυτά που επηρεάζουν την ψυχική υγεία για την IPT. Η νευρική ανορεξία σχετίζεται με συναισθήματα χαμηλής αυτοεκτίμησης, άγχους και αυτοαμφιβολίας που προκαλούνται από αυτές τις αλληλεπιδράσεις. Ο θεραπευτής διερευνεί τα αρνητικά ζητήματα στις διαπροσωπικές σχέσεις του ατόμου και προσπαθεί να τα επιλύσει. Αιτία της νευρικής ανορεξίας ,για την FPT, είναι ανεπίλυτες συγκρούσεις που έχουν συμβεί στο παρελθόν. Ο θεραπευτής παροτρύνει το άτομο να σκεφτεί πως τον έχουν επηρεάσει αυτές οι εμπειρίες ώστε να βρει τρόπους αντιμετώπισης των αρνητικών σκέψεων και συναισθημάτων. Οι οικογενειακές παρεμβάσεις είναι σημαντικές για νεαρά άτομα με νευρική ανορεξία, λόγω της επίπτωσής της σε οικογενειακό επίπεδο. Ο Θεραπευτής συζητά με την οικογένεια για το πώς έχουν επηρεαστεί και τους βοηθά να κατανοήσουν το πρόβλημα. (NHS 2015)

TBX19

Το γονίδιο TBX19 ανήκει σε μία οικογένεια φυλογενετικών γονιδίων, τα οποία μοιράζονται έναν κοινό τομέα δέσμευσης στο DNA, τον T-BOX. Το TBX19 βρίσκεται στο μακρό άκρο (q) του χρωμοσώματος 1, στη θέση 24.2 και πιο συγκεκριμένα, από το ζεύγος βάσεων 168,281,040 ως το 168,314,426.

(GHR 2015)

Τα γονίδια του T-BOX κωδικοποιούν παράγοντες που εμπλέκονται στην ρύθμιση διαδικασιών ανάπτυξης. Το TBX19 ενεργοποιεί την έκφραση του γονιδίου POMC, το οποίο παράγει το πρόδρομο πεπτίδιο από το οποίο προέρχεται η αδρενοκορτικοτρόπος ορμόνη (ACTH). Μεταλλάξεις του TBX19 προκαλούν ανεπάρκεια ACTH. (GHR2015). Αυτή η διαταραχή μπορεί να υπάρχει εκ γενετής ή να είναι επίκτητη. Στη νεογνική περίοδο χαρακτηρίζεται από σοβαρή υπογλυκαιμία, παρατεταμένο χολοστατικό ίκτερο και χαμηλά επίπεδα κορτιζόλης και ACTH στο πλάσμα του αίματος, χωρίς σημαντική ανταπόκριση στην κορτικοεκλιτίνη. Η επίκτητη ανεπάρκεια ACTH έχει συμπτώματα επινεφριδιακής ανεπάρκειας όπως απώλεια βάρους, έλλειψη όρεξης, αδυναμία, ναυτία, έμετο και χαμηλή πίεση του αίματος. (OMIM2015)

Οι ασθενείς με ανεπάρκεια ACTH, κάνοντας θεραπεία ορμονικής αντικατάστασης με κορτιζόλη, μπορούν να έχουν μια φυσιολογική ζωή. Η θεραπεία συνίσταται στην χορήγηση υδροκορτιζόνης ή άλλων γλυκοκορτικοειδών, σε ποσότητα και με χρονισμό που μιμείται τον φυσιολογικό τρόπο έκκρισης της κορτιζόλης. Επειδή δεν υπάρχει κάποιος τρόπος για την αξιολόγηση της επάρκειας της αντικατάστασης, τα βέλτιστα γλυκοκορτικοειδή αντικατάστασης και οι βέλτιστες δόσεις δεν είναι γνωστά. Οι περισσότεροι ιατροί συστήνουν την αντικατάσταση με υδροκορτιζόνη, γιατί αυτή είναι η ορμόνη που παράγεται κανονικά από τα επινεφρίδια. Υπάρχουν και κάποιοι που προτιμούν προτιμούν την πεδνιζόνη ή την δεξαμεθαζόνη για τη μεγαλύτερη διάρκεια δράσης τους. Η δοσολογία που συστήνεται, στην αντικατάσταση με υδροκορτιζόνη, είναι από 15 mg/d ως 25 mg/d, επειδή οι δόσεις αυτές είναι παρόμοιες με την φυσιολογική ημερήσια παραγωγή. Οι ασθενείς με πιο σοβαρή ανεπάρκεια ή με μεγαλύτερο βάρος τείνουν προς το άνω άκρο των δόσεων και αντιστρόφως. Όμως υπάρχουν και ασθενείς που χρειάζονται μεγαλύτερες δόσεις από 25 mg/d, για να αποφευχθούν άλλα συμπτώματα, ενώ υπάρχουν και άλλοι ασθενείς ,που ζουν φυσιολογικά, με λιγότερα από 12 mg/d. (PeterJSnyder 2015)

Σύγχρονες έρευνες

Τα τελευταία χρόνια έχουν γίνει πολλές μελέτες για την γενετική επιρροή στην νευρική ανορεξία. Οικογενειακές μελέτες δείχνουν ότι η νευρική ανορεξία είναι οικογενής και μελέτες διδύμων ότι πρόσθετοι γενετική παράγοντες συμβάλλουν στα οικογενή χαρακτιριστικά. Οι έρευνες μοριακής γενετικής, συμπεριλαμβανομένων της γενετικής σύνδεσης και των μελετών συσχέτισης περιπτώσεων ελέγχου, δεν υπήρξαν επιτυχείς στον ακριβή προσδιορισμό των παραλλαγών του DNAπου εμπλέκονται στην νευρική ανορεξία. Οι οικογενειακές μελέτες έχουν τεκμηριώσει ότι συγγενείς πρώτου βαθμού ατόμων με νευρική ανορεξία έχουν περίπου δέκα φορές μεγαλύτερο κίνδυνο, για εμφάνιση νευρικής ανορεξίας, σε σχέση με συγγενείς υγιών ατόμων. Στις μελέτες διδύμων αναλύεται η διακύμανση των χαρακτηριστικών, που ευθύνονται για την νευρική ανορεξία, σε ανεξάρτητες γενετικές και περιβαλλοντικές επιδράσεις.

Σε μελέτη διδύμων, με δείγμα μεγαλύτερο από τριάντα χιλιάδες, εκτίμησαν ότι η νευρική ανορεξία οφείλεται κατά 56% σε κληρονομικούς παράγοντες και μαζί με άλλες έρευνες επιβεβαιώνουν την γενετική προδιάθεση για νευρική ανορεξία. Οι μελέτες γενετικής σύνδεσης έχουν δείξει σημαντικά αποτελέσματα. Έχει βρεθεί ότι δύο περιοχές του χρωμοσώματος 1 συνδέονται με την νευρική ανορεξία. Η μία βρίσκεται από το γονίδιο 1p36.13 ως το 1p34.2 και η άλλη από το γονίδιο 1q25 ως το 1q41. Αυτές οι περιοχές κωδικοποιούν 546 γονίδια, από τα οποία τα μισά εκφράζονται στον εγκέφαλο. Επίσης έχουν αναλυθεί ψυχολογικά χαρακτηριστικά που συνδέονται με την νευρική ανορεξία. Ο ψυχαναγκασμός έχει συνδεθεί με το γονίδιο 6q21, το άγχος με το 9q21.3, η ανησυχία για λάθη με το 11p11.2 και το 17q25.1 και οι εμμονές που σχετίζονται με την τροφή με τα 17q25.1 και 15q26.2. Οι μελέτες συσχέτισης περιπτώσεων ελέγχου επικεντρώνονται, κυρίως, σε γονίδια που κωδικοποιούν πρωτεΐνες που εμπλέκονται στη ρύθμιση της διατροφής και του σωματικού βάρους, και σε γονίδια που εμπλέκονται σε μονοπάτια νευροδιαβιβαστών που ρυθμίζουν την διατροφική συμπεριφορά. Έχει βρεθεί ότι το μονοπάτι της σεροτονίνης παίζει σημαντικό ρόλο στη νευρική ανορεξία. Επίσης η μειωμένη ντοπαμινεργική λειτουργία μπορεί να συμβάλλει σε συμπτώματα που σχετίζονται με την νευρική ανορεξία. Άλλες μελέτες έχουν δείξει ότι πεπτίδια του υποθαλάμου και του πεπτικού συστήματος, που εμπλέκονται στη ρύθμιση της διατροφικής συμπεριφοράς και του σωματικού βάρους, επηρεάζουν την νευρική ανορεξία. (AndreaPoyastroPinheiroetal 2009)

Συμπεράσματα

Η νευρική ανορεξία είναι μια ψυχική νόσος που φαίνεται να επηρεάζεται σε μεγάλο βαθμό από γενετικούς παράγοντες. Επειδή όμως είναι μια περίπλοκη διαταραχή, είναι δύσκολο να ξεχωρίσουμε ποια είναι ακριβώς τα γονίδια που την επηρεάζουν άμεσα ή αποτελούν παράγοντες κινδύνου. Αν και οι γενετικές μελέτες έχουν δείξει σημαντικά ευρήματα, χρειάζεται να γίνουν αρκετές ακόμα μελέτες ώστε να βρεθούν νέα στοιχεία και επαναληψιμότητα ώστε να επιβεβαιωθούν με μεγαλύτερη σιγουριά, τόσο τα ήδη γνωστά, όσο και τα μελλοντικά ευρήματα. Όσον αφορά το γονίδιο TBX19, αν και κάποια από τα συμπτώματα της ανεπάρκειας ACTH θυμίζουν νευρική ανορεξία, δεν πιστεύω ότι σχετίζεται μαζί της. Τα συμπτώματα της ανεπάρκειας ACTH πληρούν το πρώτο κριτήριο της νευρικής ανορεξίας (περιορισμός τροφής και απώλεια βάρους), αλλά δεν πληρούν τα άλλα δύο (φόβος για την πρόσληψη βάρους και διαστρεβλωμένη εικόνα σώματος). Επίσης η ανεπάρκεια ACTH διαχειρίζεται με ορμονική αντικατάσταση, ενώ αυτό δεν βοηθά στην νευρική ανορεξία. Τέλος θεωρώ ότι η γενετική μελέτη, ειδικότερα η γενετική σύνδεση, είναι πολύ σημαντική για την αναγνώριση παραγόντων που καθιστούν ευάλωτα κάποια άτομα, πριν τη εμφάνιση της νευρικής ανορεξίας, και η ψυχιατρική θεραπεία για τη διαχείριση αυτών των παραγόντων, που είναι πολύ δύσκολο να αλλάξουν.